一般社団法人 日本血液学会

新規入会申込

は必須項目ですので必ずご入力ください。
氏名・性別・生年月日
氏名 例:血液  名 例:太郎
(漢字で入力してください。JISコード第二水準以下の漢字で登録してください。)
フリガナ 例:ケツエキ 名 例:タロウ
(全角カタカナで入力してください。
Name(Alphabet) 敬称   例:Dr.
名    例:Taro 姓  例:Ketsueki

(半角英文字で入力してください。また、大文字小文字を明確に入力してください。)
領域 臨床(
性別
生年月日 西暦 :例:西暦1968年2月16日(半角英数で入力してください。)
送付先指定
(会誌などの送付先です)
メールアドレス (学会運営上、重要なお知らせはメールにて行いますのでメールアドレスは必ず登録してください)
 ※このメールアドレス宛に受付け確認のメールを送付いたします。登録してから30分以上メールが届かない場合はsystem-jshem@kktcs.co.jp までご連絡ください。
携帯のメールアドレスは、登録できません。
(現在ご使用のメールアドレスを半角英数字で入力してください。)
(再確認用です。上段と同じメールアドレスを入力してください。)

勤務先・在学先
勤務先・在学先住所
- 例:〒606-8305(半角英数7ケタで入力してください。)
例:京都府
(住所1)
(全角20文字以内で入力してください。)
(住所2)
(住所が全角20文字以上の場合、入力してください。)
(住所3)
(住所が上記で収まらない場合全角20文字以内で入力してください。)
勤務先・在学校名
(正式名称を、全角25文字以内で入力してください。)
所属科名/学部・研究科名
(全角25文字以内で入力してください。)
勤務先区分
職責
(全角20文字以内で入力してください。)
役職名は宛名ラベルに印字されません。
電話番号
 -   -  例:075-752-2844 内線   
(半角数字で各枠に市外局番ー局番ー番号を入力してください。)
FAX番号
 -   -  例:075-752-2842
(半角数字で各枠に市外局番ー局番ー番号を入力してください。)
自宅
自宅住所 - 例:606-8305(半角英数7ケタでの入力してください。)
例:京都府
(市区町村)
(全角20文字以内で入力してください。)
(番地)
(全角20文字以内で入力してください。)
(マンション・アパート名)
電話番号  -   -  例:075-752-XXXX
(半角数字で各枠に市外局番ー局番ー番号を入力してください。)
FAX番号  -   -  例:075-752-XXXX (半角数字で各枠に市外局番ー局番ー番号を入力してください。)
最終学歴
  (最終学歴を記入してください。学生会員は現在所属している学校名・学部・学科名を入力してください。
学校名


例:東北大学大学院

全角20文字以内で入力してください。大学院の方は、大学院まで入力してください。
漢字で入力してください。漢字表記できない方は半角英文字で入力してください。

学部名

例:医学部
(漢字で入力してください。漢字表記できない方は半角英文字で入力してください。)
卒業・修了(予定)年月

西暦 月 卒業または修了(予定)
※ 学生の方は卒業見込年月を必ず記入してください
:例:西暦1984年3月(半角英数で入力してください。)

会員資格
会費 正会員会費:15,000円
入会年月日 ■入会日は本学会の口座に会費が入金された日といたします。
  年度を遡っての入会はできません。
■年度末にご入会され、翌年度以降の入会をご希望の場合は、通信欄 にその旨お知らせください。
  (会期は9月1日~翌8月31日となります。)
通信欄(何かコメントがありましたら下記に入力願います。)

 
 

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