一般社団法人日本ゴム協会

新規入会申込

グループ会員にて入会希望の方は、担当者へご連絡ください。
は必須項目ですので必ずご入力ください。
会員資格
会員区分
(学生会員は学生証のコピーが必要となりますので、office@srij.or.jp あてにメール添付(PDF)で
送信いただくか、FAX (03-3401-4143)にてお送りください。)
入会希望年月 西暦 月から入会希望     

氏名・性別・生年月日
氏名 例:東京  名 例:太郎
(漢字で入力してください。JISコード第二水準以下の漢字で登録してください。)
フリガナ 例:トウキョウ 名 例:タロウ
(全角カタカナで入力してください。
性別
生年月日 西暦 :例:西暦で入力してください。1968年2月1日(半角英数で入力してください。)
通信先指定
(会誌・請求書などの送付先です)
 
勤務先・在学先
勤務先・在学先住所
- 例:〒606-8305(半角英数7ケタで入力してください。)
例:東京都
(市区町村)
(全角20文字以内で入力してください。)
(番地)例:1-1-1

(ビル名)
勤務先・在学校フリガナ
(全角カタカナで入力してください。
勤務先・在学校名
(正式名称を、全角25文字以内で入力してください。)
支店・所属部署名/学部・研究科名

(全角25文字以内で入力してください。)
役職名
(全角20文字以内で入力してください。)
役職名は宛名ラベルに印字されません。
電話番号
例:03-3401-XXXX 内線   
(半角数字およびハイフンで入力してください。)
FAX番号
例:03-3401-XXXX
(半角数字およびハイフンで入力してください。)
自宅
自宅住所 - 例:606-8305(半角英数7ケタでの入力してください。)
例:京都府
(市区町村)
(全角20文字以内で入力してください。)
(番地)例:1-1-1

(マンション・アパート名)
電話番号 例:075-999-XXXX
(半角数字およびハイフンで入力してください。)
FAX番号 例:075-888-XXXX (半角数字およびハイフンで入力してください。)
メールアドレス (学会運営上、重要なお知らせはメールにて行いますのでメールアドレスは必ず登録してください)
 ※このメールアドレス宛に受付け確認のメールを送付いたします。
Webシステム上の各種サービスを利用した際に配信される自動メールを受信するアドレスを入力してください。
(メールアドレスを半角英数字で入力してください。)
(再確認用です。上段と同じメールアドレスを入力してください。)

学歴
学校区分
校名


例:東北大学

全角20文字以内で入力してください。
漢字で入力してください。漢字表記できない方は半角英文字で入力してください。

学部名

例:工学部

漢字で入力してください。漢字表記できない方は半角英文字で入力してください。
該当のない方は「なし」とご記入ください。
学科名

例:化学科

漢字で入力してください。漢字表記できない方は半角英文字で入力してください。
該当のない方は「なし」とご記入ください。
卒業(予定)年月

西暦 月 卒業(予定)
※ 学生の方は卒業見込年月を必ず記入してください
:例:西暦で入力してください。 2000年3月(半角英数で入力してください。)

博士号
博士号
専門分野
専門分野
職域
職域
紹介者
勤務先
お名前
支払い方法


    送金予定日

次回以降会費のお支払い方法

    ※口座振替依頼書(PDF版)をダウンロードしていただき、ご記入、押印(金融機関お届け印)の上、本会宛にご郵送ください。

    毎年10月1日に本会口座記載文書と請求書(郵便局専用の用紙が添付してあります) を送付いたします。
通信欄(何かコメントがありましたら下記に入力願います。)

 
 

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